Paciente femenina de 17 años de edad es referida a la consulta radiológica para evaluar el retraso de la erupción de los caninos superiores.

A la evaluación de la radiografía panorámica (Fig.1) se observa a la pieza 13 en vías de erupción ectópica por palatino, según la evaluación clínica, con la corona proyectada sobre el tercio cervical coronario y sobre el tercio cervical radicular de la pieza 12 y también se observa proyectada parcialmente sobre la pieza 53 (en persistencia) por mesial. Además, se observa la corona de la pieza 23 proyectada sobre la raíz de la pieza 21, a nivel del tercio cervical y medio, sobre casi toda la raíz de la pieza 22; así también se observa la persistencia en boca de la pieza 63. Por otra parte, se observan los terceros molares superiores e inferiores en vías de erupción; la dilaceración radicular hacia distal a nivel del tercio medio de los segundos premolares inferiores, siendo más marcada en la pieza 45; y la aparente mineralización parcial del ligamento estilohioideo en el lado derecho.

En la radiografía periapical de la pieza 13 (Fig.2), se observa con mayor detalle lo signos anteriormente descritos y se confirma la impactación de esta pieza dentaria contra la raíz de la pieza 12, así como la aparente sobreproyección de su raíz con la raíz de la pieza 14. Además, se observa la cúspide erupcionada, como se mencionó anteriormente, según los datos clínicos por palatino.

Por otro lado, para determinar la localización de la pieza 23 se realizó la técnica de Clark o técnica de desplazamiento horizontal, la cual consta de dos proyecciones: una Ortorradial (O) y otra Mesiorradial (M)[Fig.3]. Se observa discretamente en la radiografía Ortorradial la cúspide del canino sobreproyectado a nivel del tercio apical de la pieza 21 parcialmente; luego en la radiografía Mesiorradial se observa el desplazamiento de la cúspide del canino proyectado totalmente sobre el tercio apical radicular de la pieza 21, la cual según la regla del desplazamiento horizontal (Igual Lingual/Palatino, Opuesto Vestibular) quiere decir que si la pieza dentaria se desplaza hacia el mismo lado que se hizo el desplazamiento horizontal se encontrara hacia lingual o palatino y si la pieza dentaria se desplaza hacia el lado opuesto, esta se encontrara hacia vestibular. Aplicando esta regla se determinó que la corona de la pieza 23 se encuentra próxima a la tabla ósea palatina.  Así mismo, se observa con mayor detalle la impactación de la misma contra las raíces de la pieza 21 y 22; en la cual también se aprecia con mayor detalle el espacio folicular, aunque sin mayor indicio de formación quística. Nótese el ensanchamiento del espacio periodontal de la pieza 22.

En ambos tipos de radiografías variaron ligeramente la posición de las piezas impactadas debido a la diferencia entre las angulaciones de la radiografía panorámica y las radiografías periapicales.

La impactación ectópica o la erupción ectópica de los caninos superiores permanentes es la más frecuente entre los desórdenes de erupción asociados a la transposición de los dientes permanentes del maxilar superior, representando un 90% de los casos; seguido de los premolares en un 76% y por último los incisivos laterales en un 26% de los casos, lo cual representa un verdadero reto el diagnóstico temprano de estas anomalías de erupción. El canino superior no erupcionado e impactado tiende a ser posicionado más hacia palatino que hacia vestibular con una frecuencia de  2:1 o 3:1, como se presenta en el presente caso.

Clínicamente la palpación del reborde alveolar es una de las formas más comunes para identificar la localización de los caninos impactados, aunque algunas veces no pueden ser palpables, y consecuente a esto, muchos exámenes radiográficos tales como la radiografía panorámica, radiografías periapicales, radiografía lateral o la radiografía oclusal han sido utilizadas para determinar la presencia y posición de los caninos impactados. Si la palpación de la zona no n nos ofrece mayor información con respecto a la posición, dos o más radiografías periapicales tomadas en diferentes ángulos pueden confirmar la posición de un diente impactado utilizando el principio de la técnica de desplazamiento horizontal o técnica de Clark, la cual se describe en la descripción radiográfica de la pieza 23 (Fig.2), la cual puede ser de gran ayuda en lugares donde no se cuenta con mayores herramientas de diagnóstico imagenológico. Sin embargo, la evaluación tridimensional que nos brinda la tomografía computarizada cone beam ha mejorado ampliamente la habilidad para localizar y determinar la posición de las piezas dentarias impactadas, además de poder determinar su compromiso con las estructuras vecinas como puede ser el piso o la pared lateral de las fosas nasales; el conducto nasopalatino y las raíces de los incisivos centrales y laterales, además de las raíces de los premolares. La detección del proceso de reabsorción radicular que puedan condicionar la impactación dentaria en las raíces de las piezas dentarias mencionadas, aumenta en un 50% con la utilización de la tomografía computarizada cone beam. La presencia de reabsorción radicular puede afectar el plan de tratamiento para considerar la extracción o retención de los dientes afectados, ya que si este proceso degenerativo es severo el plan de tratamiento ortodontico y restaurativo deberá ser modificado.

Referencias Bibliográficas:

Ferreira JB, Silveira GS, Mucha JN. A Simple Approach to Correct Ectopic Eruption of Maxillary Canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2019;155:871-80.

Hamada et al. Canine Impaction – A Review of the Prevalence, Etiology, Diagnosis and Treatment. Semin Orthod 2019; 25:117–123.