Paciente femenina de 56 años de edad es referida a nuestro centro de diagnóstico para la evaluación de una molestia en el lado izquierdo del maxilar superior.

A la evaluacion con tomografía computarizada cone beam, se observa en la reconstrucción panorámica del maxilar superior y en cortes transaxiales del órgano dentario 27 (Fig.1) una corona pilar de puente protésico; material de obturación de conducto subextendido; una lesion osteolítica a nivel apical, la cual condiciona el desplazamiento en sentido cefálico del piso del seno maxilar y el engrosamiento de la mucosa antral a nivel basal. En la reconstrucción panorámica del maxilar superior también se observan coronas protésica pilares de puentes, dientes con tratamiento de endodoncia y ensanchamiento del espacio periodontal en los órganos dentarios 15 y 22.

En cortes sagitales (Fig.2) se observa una leve formación ósea, la cual se muestra como un engrosamiento óseo de la cortical basal del seno maxilar desplazada hacia el interior del seno maxilar y condicionada por la lesion osteolítica del órgano dentario 27. Nótese en el corte medio el doblez de un cono de gutapercha en el conducto radicular del órgano dentario 27.

En los cortes coronales (Fig.3) se observan comparativamente ambos lados del maxilar superior, donde se aprecia el aumento de la densidad ósea circundante al órgano dentario 27 y en el cuadrante contralateral se observa el órgano dentario 18 sin patología apical y un trabeculado esponjoso con espacios medulares amplios.

En cortes axiales (Fig.4) se observa la lesion apical asociada al órgano dentario 27, así como la pérdida de la hipodensidad da nivel basal del seno maxilar izquierdo, a consecuencia del engrosamiento de la mucosa antral. Nótese la forma redondeada de la cortical de la lesion en el corte medio.

En la representación tridimensional (Fig.5) se observan los signos descritos en los cortes anteriores.

El engrosamiento leve de la mucosa del seno maxilar puede ser un hallazgo normal en un paciente asintomático, a consecuencia de la proximidad de los ápices radiculares de los dientes posteriores del maxilar superior hacen de las lesiones periapicales una fuente potencial de la diseminación de la infección dentro de la cavidad sinusal. Las radiografías periapicales han sido utilizadas ampliamente para la evaluación de los dientes del sector posterior del maxilar superior durante el tratamiento de endodoncia, lo cual representa un reto diagnostico en la identificación de lesiones radiolúcidas a nivel apical, debido a la sobreproyección con la radiolucidez del seno maxilar, y en la  identificación de cambios en la mucosa que recubre la superficie basal del seno maxilar a consecuencia de una lesión de origen inflamatorio a nivel de los ápices radiculares de molares y premolares.

La tomografía computarizada cone beam ha mejorado significativamente la habilidad de las imágenes diagnosticas en odontología para identificar el origen de procesos infecciones de origen odontogénico que puedan llevar a comprometer el seno maxilar. Entre los signos imagenológicos más relevantes que se presentan a consecuencia de un lesión osteolítica apical próxima al seno maxilar tenemos a la Mucositis Periapical, la cual se presenta como un engrosamiento de la mucosa a nivel de la cortical basal a consecuencia de la intrusión al seno maxilar de una lesión osteolítica a nivel apical o por la diseminación de un absceso periapical  hacia la pared basal del seno maxilar. Esto provocara un edema a nivel de la mucosa, el cual puede ser sintomático o no, y se observa habitualmente en la tomografía como un engrosamiento mucoso en forma de domo adyacente al ápice radicular del diente afectado. Este engrosamiento mucoso no siempre es acompañado por la destrucción ósea del piso del seno maxilar, ya que se puede diseminar a través de los vasos sanguíneos y linfáticos en los espacios medulares, y por medio de los mediadores inflamatorios llegar a infectar la mucosa antral. La Mucositis Perapical no es fácil de identificar por medio de radiografías periapicales y cuando se logra identificar puede pasar como un hallazgo de menor relevancia. La forma de domo del engrosamiento mucoso puede ser muy útil para la identificación del origen odontogénico del compromiso sinusal, sin embargo esta puede confundirse con un quiste de retención mucoso (pseudoquiste), pólipos, o un engrosamiento mucosos de diferente origen como periodontal o sinusal.

La presencia de una lesion osteolítica a nivel apical de un diente posterior en el maxilar superior a menudo causa la expansión del periostio de la pared basal del seno maxilar induciendo una reacción periostal en la superficie interna del periostio induciendo la formación de una delgada capa de hueso en forma de domo, de la misma forma que el engrosamiento mucoso en la Mucositis Periapical, expandiendo la cortical. Dicha reacción osteogénica se conoce como Osteoperiostitis Periapical y se observa con la apariencia de un halo radiopaco/hiperdenso inruido en la cavidad antral. Si el proceso inflamatorio no remite, esta formación ósea aumentará su grosor y su expansión será mayor dentro del piso del seno maxilar. La ]Osteoperiostitis Periapical pueden ser sintomática o no presentar síntomas, siendo también acompañada por diferentes grados de engrosamiento mucoso y diferentes niveles de fluido sinusal,  lo cual tendrá relación con la perforación de la pared ósea basal y el periostio por la lesión osteolítica apical.

Este par de  signos radiográficos y tomográficos son recurrentes en un estadio temprano de un proceso infeccioso e inflamatorio de origen odontogénico en los senos maxilares y es de importancia reconocerlos para poder determinar oportunamente el origen del problema.

Referencias Bibliográficas

American Association of Endodontic. Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin [Internet]. USA : Position Statement 2018. Available from https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2018/04/AAE_PositionStatement_MaxillarySinusitis.pdf

Lu Y, Liu Z, Zhang L, Zhou X, Zheng Q, Duan X, Huang D. (2012). Associations Between Maxillary Sinus Mucosal Thickening and Apical Periodontitis Using Cone-Beam Computed Tomography Scanning: A Retrospective Study. Journal of Endodontics, 38(8), 1069-1074.