La evaluacion radiográfica actualmente representa una herramienta importante para el manejo de los tratamientos endodonticos en el diagnostico, el plan de tratamiento y para la evaluación de los resultados. Sin embargo, las radiografías presentan limitaciones para mostrar estructuras tridimensionales, mostrando una anatomía comprimida solo a dos dimensiones. Así mismo, la sobreproyección de estructuras, la distorsión geométrica y el ruido (fluctuación indeseable de la densidad ósea)  pueden ocultar la zona de interés. La tomografía computarizada cone beam (TCCB) puede superar dichas limitaciones ofreciendo imágenes tridimensionales de los dientes y de las estructuras adyacentes, incluso mostrando lesiones osteolíticas periapicales en ciertos casos donde no se pueden percibir evidencias radiográficas de patología apical.

Una de las ventajas más importantes es que en la mayoría de equipos de TCCB es posible modificar el tamaño del campo de visión dependiendo de la zona que se requiera evaluar, por medio de estas opciones se permite evaluar la zona dentoalveolar, maxilomandibular y esqueletal. En un escaneo para endodoncia, se reduce el área de exposición solamente al órgano dentario o al grupo dentario que se desea evaluar. Otro factor importante para poder obtener imágenes de calidad por medio de TCCB es modificar el tamaño del voxel, lo cual determinara la resolución espacial de la imagen tomográfica. En la TCCB, el voxel representa el componente de menor tamaño de una imagen tomográfica mediante el cual se logra obtener la altura, longitud y profundidad del volumen adquirido. Para endodoncia es preciso utilizar un tamaño de voxel de 0,125 mm a  0,075 mm para obtener una mejor visualización de la anatomía de conductos radiculares, del ligamento periodontal y del trabeculado óseo. En cuanto a la dosis de radiación de los escaneos con TCCB para endodoncia, esta es mucho menor a la dosis de radiación proporcionada por un equipo de tomografía médica, siendo relativamente superior a la exposición de una radiografía panorámica.

Los endodoncistas requieren información esencial en el diagnóstico y la panificación del tratamiento;  durante el tratamiento y en la evaluacion posterapéutica, asi como en el posterior seguimiento. Muchos estudios han demostrado que la TCCB es superior a las radiografías periapicales para revelar el número de conductos radiculares, raíces dilaceradas o en anomalías de forma como dens invaginatus. Es posible realizar el diagnostico de periodontitis apical antes de que esta comprometa las  tablas osea vestibular y lingual. La periodontitis apical es posible identificarla con métodos radiográficos convencionales cuando la lesion se encuentra en un estadio avanzado, con al menos un 40% de desmineralización osea, y con la TCCB es posible observar lesiones osteolíticas iniciales, además, muchos estudios sugieren que la TCCB muestra el estado real de los tejidos periodontales, demostrando una mayor sensibilidad que cualquier otro estudio para diagnosticar periodontitis apical. Las lesiones asociadas a los ápices radiculares próximos al seno maxilar muchas veces pasan desapercibidas en las radiografías periapicales, debido a la sobreproyección de la radiolucidez de la lesion osteolítica sumada a la radiolucidez del seno maxilar. De igual manera, la TCCB también es capaz de evaluar la reparación de las lesiones a partir de un grado menor de reparación ósea.

Los primeros molares permanentes son los primeros en erupcionar y a menudo son candidatos para tratamiento de endodoncia debido a la infección por caries dental. Estos pueden presentar variantes en su anatomía radicular como la raíz y conductos en forma de “C” presente a menudo en molares inferiores. En los molares superiores la variante más común está relacionada con los conductos radiculares de la raíz mesiovestibular, mientras que la segunda molar superior puede presentar más variantes en su morfología.

La TCCB está indicada para la planificación de una cirugía apical, siendo importante en la evaluacion de la raíz palatina de los molares superiores y para evaluar la presencia del seno maxilar entre las raíces superiores (neumatización), además de los cambios en el seno maxilar a consecuencia de una lesion apical tales como mucositis y sinusitis. El uso de la TCCB para cirugía apical debe ser indicado en casos donde las complicaciones tengan un gran potencial para comprometer las estructuras vecinas.

Dentro de la evaluacion de complicaciones en endodoncia como las fracturas radiculares, estas no pueden ser visualizadas por medio de radiografías periapicales a menos que presente un desplazamiento de la estructura fracturada, ya que la fractura es comúnmente visualizada como una línea radiolúcida entre los segmentos fracturados asociada a un engrosamiento del espacio periodontal. Sin embargo, las estructuras que rodean al diente pueden enmascarar la fractura, sobre todo si la angulación del haz de rayos X no es perpendicular a esta. Las fracturas horizontales  y verticales pueden llegar a ser observadas por medio de TCCB, sin embargo la hiperdensidad de las restauración coronarias, postes intrarradiculares o materiales intraconducto, pueden dificultar su detección debido a los artefactos (imágenes secundarias no deseables) que dan origen dichos materiales.

Los defectos dentarios causados por procesos regresivos pueden extenderse en el interior de la raíz en cualquier dirección y la radiolucidez que estos presentan, pueden no ser detectados mediante las radiografías periapicales. Aunque el diagnostico de reabsorción cervical interna y externa es posible hacerlo a través de radiografías periapicales, La TCCB ofrece mejoras en la detección de estos procesos, facilitando la determinación del tipo de reabsorción y del grado de la misma.

El correcto diagnóstico de las perforaciones radiculares puede llegar a ser un reto en endodoncia, siendo importante para el plan de tratamiento y su pronóstico. En las radiografías convencionales, si la perforación esta por vestibular o por lingual/palatino es difícilmente detectable debido a la superposición de la raíz. La TCCB permite evaluar el “plano perdido” de las radiografías periapicales, por medio de cortes transaxiales facilita la evaluación de las perforaciones y así determina el tercio radicular donde se encuentran.

El uso de la TCCB no está indicado para ser un método estándar para la evaluacion de la anatomía de los conductos radiculares en todos los pacientes. Esta herramienta debe ser utilizada en casos seleccionados donde las radiografías periapicales ofrezcan información inadecuada en cualquiera de las fases del tratamiento. Se recomienda examinar cada caso individualmente para utilizarla donde se permita un correcto manejo de los problemas en endodoncia.

Referencias Bibliográficas

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