La planificación quirúrgica para la colocación de implantes dentales ha mejorado notablemente con la llegada de la Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB) debido a sus múltiples beneficios, tales como su bajo costo y la precisión de sus imágenes. La visualización en los tres planos del espacio del reborde alveolar permite al clínico evaluar de forma segura la presencia de estructuras anatómicas y anomalías en relación con la zona de colocación de los implantes dentales, así como las deficiencias óseas de la zona y los resultados de un aumento del espesor óseo por medio de un injerto óseo. La TCCB permite al clínico mostrar al paciente un escenario específico para un plan de tratamiento especializado.

La dosis de radiación de la TCCB para lo colocación de implantes dentales es variable representando para el paciente un equivalente de 3 a 48 días de radiación natural de fondo o, expresado de otra manera, el equivalente de 5 a 48 tomas de una radiografía panorámica convencional, sin embargo, la dosis de radiación es 76.2% a un 98.5% menor que la tomografía axial multicorte utilizada en el campo médico. Así mismo, el uso del blindaje indicado y la posición durante la toma puede reducir en un 40% la dosis absorbida por el paciente. Otras formas de reducir la exposición del paciente a los rayos X es disminuir el tiempo de la toma; reducir el campo de visión, seleccionando solo el maxilar o la mandibula; o aumentando el tamaño del voxel, lo cual puede comprometer la resolución de la imagen pero sin afectar la precisión en las medidas.

Luego de un escaneo con TCCB, la mayoría de softwares presenta el volumen por medio de imágenes multiplanares, visualizando los planos coronal, sagital y axial, además de una reconstrucción tridimensional de la zona maxilar o mandibular expuesta. A partir del plano axial se podrá realizar una reconstrucción por medio de una herramienta “curva”, posibilitando una mejor visualización del reborde alveolar (Fig.1). El resultado de esta reconstrucción es una vista panorámica, la cual es similar a una radiografía panorámica pero sin la superposición de estructuras, libre de imágenes secundarias y sin la distorsión inherente de la radiografía panorámica. La curva panorámica sigue la forma de la arcada dentaria seleccionada, dando como resultado múltiples cortes transaxiales disponiéndose de sentido perpendicular a la curva panorámica (FIg.2). De esta manera, ofrecen información en sentido buco-lingual de la zona ósea a evaluar, contrastando con las técnicas radiográficas periapicales y panorámica las cuales ofrecen información solo en sentido mesio-distal y sentido céfalo-caudal, pero con la anteriormente mencionada distorsión y superposición de estructuras. En conjunto, la reconstrucción panorámica y los cortes transaxiales ofrecen una visualización precisa del reborde alveolar para realizar una planificación especializada y personalizada según el caso, tanto en la fase prequirugica como en la evaluacion posquirúrgica, por ejemplo, en casos de infección local o daño del nervio.

Para realizar una correcta planificación para implantes debemos tomar en cuenta los siguientes reparos anatómicos:

Agujero Lingual. Es un canal vascular localizado a nivel de la tabla lingual y en la línea media de la mandibula, próximo al reborde basal, observado en el 80% de los pacientes. El sector anterior de la mandibula aparenta ser una zona segura para la colocación de implantes dentales, sin embargo existe el riesgo potencial de causar hemorragia a nivel de piso de boca por afectación de la vasculatura del conducto (Fig.3).

Agujero Mentoniano. Es un punto importante a tomar en cuenta para la colocación de implantes en la zona de premolares inferiores, ya que se han reportados casos de uno o más agujeros accesorios. A dicho nivel también se observa la curvatura anterior del conducto dentario inferior, la cual debe ser evaluada para evitar la afectación del nervio. Se considera tener en cuenta 2 mm de seguridad para la colocación de implantes dentales.

Conducto Dentario Inferior. La evaluacion de esta estructura es importante para evitar daño del nervio, donde se puede presentar un conducto bífido, lo cual es raro, sin embargo causaría complicaciones severas que se podrían evitar con una buena planaificacion. Un estudio demuestra que solo el 10% de los pacientes evaluado previamente con TCCB han presentado neuropatía por colocación de implantes dentales, en comparación con la afectación del 30% al 50% en planificaciones realizadas con radiografías convencionales. (Fig.4)

Fosa Submandibular. Se observa como una depresión ósea por lingual a nivel de molares. Se considera una zona de riesgo por perforación de la tabla ósea lingual durante la colocación de implantes dentales en esa zona (Fig.4).

Conducto Nasopalatino. Es un conducto de variable morfología, diámetro y trayecto,  la zona más estrecha del conducto puede variar de  3 a 8 mm. (Fig.5)

Concavidad Maxilar Anterior. El grado de concavidad en la zona vestibular de la parte anterior del maxilar afectara la posición del implante dental, y puede darse fácilmente la perforación del implante dental por vestibular (Fig.6), lo cual comprometerá la zona causando recesión del margen gingival o exposición submucosa del implante.

Piso del Seno Maxilar. Debido al acortamiento del reborde alveolar en la zona posterior del maxilar inferior, es una zona complicada para la colocación de implantes dentales. Se ha reportado que una perforación del seno maxilar de menos de 2 mm no producirá signos patológicos, dándose una regeneración espontanea de la membrana de Schenider, sin embargo, las perforaciones mayores a 4 mm pueden condicionar un proceso sinusal agudo. El levantamiento del piso del seno por medio de un injerto óseo es una alternativa ideal para compensar la pérdida de altura ósea en la región posterior del maxilar superior (Fig.7).

Referencias Bibliográficas

Omami G, Al Yafi, F. (2019). Should Cone Beam Computed Tomography Be Routinely Obtained in Implant Planning?. Dental Clinics, 63(3), 363-379

MacDonald D, Thomas L K L. (2019). Osseointegrated Implants. Oral and Maxillofacial Radiology: A Diagnostic Approach, 611-630.