Apexificacion postraumática en dientes en formación

El diente permanente incompletamente desarrollado, tras una lesión traumática, presenta un escenario clínico de muchos desafíos diagnósticos y clínicos. Si es considerado un tratamiento endodóntico, puede presentar problemas de instrumentación y debido a la anchura del conducto y a las finas paredes de la cámara y conducto pulpar por lo que la decisión de someter el diente a tratamiento endodoncia debe basarse en hallazgos definitivos y en principios biológicos sólidos. Los estudios reportados han demostrado que el diente inmaduro tratado endodónticamente es más propenso a la fractura por lo que en la actualidad los investigadores exploran la posibilidad del desarrollo radicular continuado del diente inmaduro con una pulpa necrótica e infectada.

La apexogénesis se define como el desarrollo fisiológico de la raíz fisiológico que no se limita solo al segmento apical, el cual tambien es conocido como rizogenesis. La deposición continua de dentina se produce a lo largo de la longitud radicular promoviendo el aumento de la rigidez y la resistencia a la fractura. Siempre que se produzca la exposición pulpar en un diente inmaduro, se debe seleccionar una técnica que preserve al máximo la vitalidad pulpar. Este paso permite la deposición continua de dentina fisiológica, permitiendo el desarrollo radicular completo.

Fig.1. Paciente de 10 años de edad. Luxación intrusiva del diente 21 de aproximadamente 2-3 mm con corona clínicamente visible.

Los estudios revelan que el 30% de los niños afectados por una lesión traumática en un diente permanente, y la mayoría antes de la formación completa de la raíz. Antes de iniciar el tratamiento endodóntico es esencial una evaluación cuidadosa, tanto clínica como radiográfica. El clínico debe tener en cuenta que, si es posible se debe intentar preservar la integridad pulpar en el diente maduro incompletamente desarrollado. Por este motivo, el tipo de traumatismo al que ha sido sometido el diente inmaduro permanente desempeña un papel esencial en la formulación de un plan de tratamiento. Las lesiones por avulsión, fracturas y lesiones por luxación tienen impactos muy diferentes sobre la pulpa y el ligamento periodontal, por lo tanto, deben considerarse individualmente.

Fig.3. Catorce meses post-trauma con cicatrización periapical asociada del diente 21.

Las lesiones por luxación son las más frecuentes de todas las lesiones dentales traumáticas. traumáticas, entre el 15 y el 61% . se han identificado cinco tipos de lesiones por luxación: concusión, subluxación, luxación extrusiva, luxación lateral y luxación intrusiva. En dientes con ápices cerrados los estudios han confirmado sistemáticamente que las luxaciones presentan mayor prevalencia de necrosis pulpar. Por ejemplo, el 3% de los dientes con una concusión presentaban necrosis pulpar, mientras que el 85% de los dientes de los dientes luxados intrusivamente presentaban necrosis pulpar. Estos términos refieren los diferentes grados de lesiones yendo en escala ascendente donde la mayoría de ellos son observados radiográficamente a excepción de la concusión, la cual de forma general se limita a ser un termino meramente clínico que no presenta evidencia imagenológica.

Fig.2. Siete meses post-trauma del mismo paciente con una reerupción esponatenea clínicamente aceptable del diente 21. Obsérvese la radiolucidez apical y que el diente no respondía a la prueba de vitalidad.

Los dientes inmaduros tienen menos probabilidades de desarrollar necrosis pulpar tras una lesión por luxación. Andreasen y Vestergaard Pedersen, sólo el 8% de los dientes inmaduros luxados mostraron necrosis pulpar en un niño de 10 años, en comparación con el 38% de los dientes luxados con ápices cerrados, mientras que el desarrollo radicular es el único factor significativo para predecir la curación de una lesión por luxación. También se observó que cuanto mayor es el diámetro del foramen apical es igualmente proporcional a la probabilidad de supervivencia pulpar.

Fig.4. El hidróxido de calcio se aplico en la mitad del tercio apical del conducto del diente 11 al cabo de 3 meses, por lo que se recomienda a intervalos de 3 meses en los casos de apexificación para lograr el cierre apical.

Un diente permanente inmaduro que ha sufrido un traumátismo requiere un cuidadoso examen clínico y radiográfico antes de someterlo a un tratamiento endodóntico. Como se ha demostrado, el diente inmaduro, en una serie de escenarios traumáticos, tiende a revascularizarse sin ninguna intervención clínica. Si se ha diagnosticado definitivamente una pulpa necrótica e infectada en se ha diagnosticado de forma definitiva, el tratamiento endodóntico puede plantear retos clínicos. Aunque los protocolos de tratamiento, como las técnicas de Apexificación, la cual consiste en estimular la formación de una barrera calcificada en el ápice de un diente con necrosis pulpar y que no completó la formación radicular. Esta barrera puede estar compuesta por dentina, cemento, hueso, u osteodentina. Hay que tener cuidado cuando los llamados «procedimientos regenerativos” sobre todo con las afirmaciones de que la pulpar es capaz de regenerarse, ya que no están respaldadas por muchos hallazgos histológicos recientes y, como tal, las terapias probadas como la Apexificación deben seguir considerándose el primer tratamiento de elección.

Referencia bibliográfica

Harlamb SC. (2016). Management of incompletely developed teeth requiring root canal treatment. Australian dental journal, 61, 95-106.